Behandlingseffekt vid afasi, spelar exekutiva funktioner någon roll?

Nu var det ett tag sedan vi skrev (ni vet, livet…), men nu tänkte vi göra ett litet ryck igen, såhär lagom till påsk. Vi kommer att göra en mini-serie om afasi och kognition, ett ämne som vi båda är ganska upptagna av för närvarande. Jag startar idag med att skriva om en systematisk översikt av exekutiva funktioners betydelse för effekt av språkbehandling, sen kommer Karin berätta om olika kognitiva profiler hos personer med grav afasi och sen avslutar vi vår lilla kognitions-serie med att jag berättar om min egen första vetenskapliga publikation (!) som handlar om exekutiva funktioners betydelse för funktionell kommunikation vid grav afasi.

Vi inleder alltså med studien Baseline executive control and its relationship to language therapy improvements in post-stroke aphasia: a systematic review av Simic, Rochon, Greco, och Martino (2019).

Simic och medarbetare börjar med att konstatera att det numera finns gott om vetenskapligt stöd för att språklig rehabilitering vid afasi kan ge goda resultat. Samtidigt vet man att alla patienter inte får effekt av behandling. För att kunna göra säkrare prognoser och ge varje patient med afasi den typ av insatser som passar bäst behövs mer kunskaper om vad som gör att många får bra effekt av behandling men andra inte.

Ofta baseras prognoser på afasins svårighetsgrad, men enligt Simic och medarbetare kan det inte förklara hela variationen i behandlingseffekt. En annan faktor som kan tänkas ha betydelse är exekutiva funktioner. Den definition av exekutiva funktioner man använder sig av i artikeln baseras på Miyake, Emerson, and Friedman (2000): ”a collection of distinguishable yet related processes, that work together in varying combinations to allow individuals to perform goal-oriented behaviours and navigate novel situations”. Det handlar om sådant som förmåga till initiativ, inhibering, planering, problemlösning, självmonitorering, att kunna generera strategier och att följa dem. Uppmärksamhet är också nära knutet till exekutiva funktioner. Det finns förstås ett flertal olika modeller och teorier gällande exekutiva funktioner, men det behöver vi inte fördjupa oss vidare i just nu.

Det är sedan tidigare känt att många personer som har haft stroke har nedsatta exekutiva funktioner och att detta har en negativ inverkan på rehabiliteringsresultat generellt. Det är kanske inte så överraskande då rehabilitering i mångt och mycket handlar om att lära sig eller komma på nya sätt att göra saker och att tillämpa den kunskapen i nya situationer. Att återgå till vardagslivet efter en stroke kan ju innebära att den mest vardagliga situation plötsligt måste hanteras på ett nytt sätt, och man behöver lösa mängder av nya problem. Och det är precis sådant vi behöver våra exekutiva funktioner till. Självklart kan det då vara rimligt att anta att även rehabilitering av språk och kommunikation skulle kunna påverkas av patientens exekutiva funktioner.

Simic et al. har sammanställt resultat från 15 studier där man undersökt om afasipatienters exekutiva funktioner påverkar utfallet av språkträning. De studier som inkluderades i översikten skulle ha minst tre deltagare, deltagarna skulle ha afasi orsakad av stroke och genomgå behandling fokuserad på språk eller kommunikation. Exekutiva funktioner före behandling skulle relateras till effekten av språkträningen.

Att göra en systematisk översikt har sina utmaningar. Det framgår av artikeln att även om översikten bara omfattar 15 studier så har den inte varit helt lätt att genomföra. De inkluderade studierna har olika design, har genomförts olika långt efter insjuknandet och skiljer sig åt avseende afasins svårighetsgrad hos deltagarna samt hur man definierar och bedömer exekutiva funktioner. Allt detta gör förstås att slutsatser måste dras med viss försiktighet. Men man kom trots allt fram till en del intressanta resultat.

Totalt sett, i de 15 inkluderade studierna, förbättrades de flesta patienterna av behandling, men inte alla, vilket enligt författarna är i linje med afasibehandlingsforskningen i stort.

I 10 av de 15 studierna fann man ett samband mellan bättre exekutiva funktioner och större behandlingseffekt. Detta samband verkar dessutom vara starkare vid måttlig-grav afasi än vid lätt-måttlig, och författarna föreslår att det kanske kan förklaras av att personer med måttlig-grav afasi är mer beroende av de exekutiva funktionerna för att kompensera för sin större språkliga funktionsnedsättning.

I 12 av studierna hade man också undersökt sambandet mellan afasins svårighetsgrad och behandlingseffekten, och då visade hälften av studierna på ett positivt samband. Det var också så att i samtliga studier som påvisade ett samband mellan afasins svårighetsgrad och behandlingseffekten fann man även sambandet med exekutiva funktioner. Alltså verkar det som om exekutiva funktioner skulle kunna vara en säkrare prognostisk faktor än afasins svårighetsgrad.

I de 15 studierna användes ett antal olika behandlingar, med olika fokus, och för de flesta kunde man se det här sambandet mellan exekutiva funktioner och behandlingseffekt. Med ett intressant undantag. I de studier där man använde intensiva behandlingsformer (CIAT, M-MAT) fann man inget samband mellan vare sig exekutiva funktioner eller afasins svårighetsgrad och behandlingseffekt. En tänkbar förklaring till detta kan, enligt författarna, vara att intensiva behandlingar pågår under kortare tidsperioder, vilket skulle kunna göra att länken mellan de exekutiva funktionerna och behandlingseffekten inte hinner observeras.

Jag tycker de här resultaten är intressanta och viktiga. Ska vi ge mer afasibehandling, i enlighet med Socialstyrelsens strokeriktlinjer, behöver vi kunna göra bra prognoser för att planera insatserna optimalt. Och då verkar alltså en bedömning av exekutiva funktioner kunna vara en god hjälp på vägen. Samtidigt är det en stor utmaning att mäta exekutiva funktioner hos personer med afasi på ett bra sätt, jag har själv i min forskning  fått en del erfarenhet av utmaningarna. Vilka material/tester ska man använda? Är det logopeder som ska göra det? Har vi kompetens för det? Det är väl neuropsykologer som borde göra det? Har de kompetens för det? Det bästa vore kanske att samarbeta? Hur genomförbart är det?

Att effekten av intensiv behandling inte kunde påvisas ha något samband med vare sig afasins svårighetsgrad eller exekutiva funktioner, och där tydligt skiljde ut sig från mindre intensiva behandlingsmodeller, tycker jag är väldigt intressant. Vad betyder det? Själv har jag för lite kunskap om intensiv afasibehandling för att kunna spekulera, men det vore väldigt kul om någon som kan mer ville ge sin syn på saken. Skriv en kommentar! Eller ännu hellre, skriv ett helt blogginlägg! Vi lånar gärna ut bloggen till sådant.

Glad påsk!

/Camilla

Miyake, A., Emerson, M. J., & Friedman, N. P. (2000). Assessment of executive functions in clinical settings: problems and recommendations. Seminars in Speech and Language, 21(2), 169-183.

Simic, T., Rochon, E., Greco, E., & Martino, R. (2019). Baseline executive control ability and its relationship to language therapy improvements in post-stroke aphasia: a systematic review. Neuropsychological Rehabilitation, 29(3), 395-439.